AL MAGISTRATO DI SORVEGLIANZA DOTT......
  Del tribunale di sorveglianza di.............
 Oggetto: ISTANZA DI DETENZIONE DOMICILIARE EX ART. 199

N. SIEP.

Il sottoscritto..........nato a...........il.................
Attualmente ristretto nell'istituto penitenziario di...................per il reato ex art.................e con decorrenza della pena dal............        e fine pena previsto per il...................
                              CHIEDE
Di poter beneficiare del beneficio della detenzione domiciliare ex art.199, anche previa concessione del CD "braccialetto elettronico", anzi, sollecitandone la stessa adozione, ritenendone sussistenti ed idonei i presupposti e le condizioni. Il richiedente indica come proprio domicilio ...............,......................... .....
Fiducioso in una solerte risposta, ringrazia anticipatamente.

.........., Il...........                                   Firma